Tabagismo no currículo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo / Tobacco education in the curriculum of the Mercy Hospital School of Medicine, São Paulo, Brazil

Este trabalho avalia a inclusão da problemática do tabagismo no currículo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e investiga o envolvimento de alunos e professores de Medicina e Enfermagem em relação ao assunto. Coordenadores das disciplinas dos dois cursos dessa faculdade foram entrevistados sobre abordagem do tabagismo e engajamento pessoal no assunto. Pedimos que formulassem questões sobre tabagismo discutidas durante o curso. Entrevistamos 120 alunos do curso médico e 80 do curso de Enfermagem, aplicando-lhes as questões formuladas. Alunos dos dois últimos períodos dos dois cursos responderam, ainda, a perguntas sobre o trato com pacientes. Os resultados apontam suficiente carga horária destinada ao assunto, havendo disciplinas com aulas específicas sobre tabagismo e outras que abordam o assunto num contexto mais amplo. Os alunos tiveram êxito nos questionários, ficando claro que o assunto é abordado com competência. A maioria dos professores de Medicina tem contato com pacientes, mas um pequeno número questiona sobre o tabagismo, porém não orienta seus pacientes a abandoná-lo. Uma minoria dos professores de Enfermagem tem contato com pacientes, mas, quando tem, questiona e orienta seus pacientes sobre o assunto. Alunos dos últimos períodos dos dois cursos, na maioria das vezes, questionam sobre tabagismo, porém são inseguros quanto ao seguimento das orientações. Concluímos que os alunos formandos estão preparados para enfrentar os problemas referentes ao tabagismo, mas os professores estão pouco envolvidos.

This study analyzes the inclusion of tobacco use in the curriculum of the São Paulo Mercy Hospital School of Medicine (FCMSCSP) and studies the involvement by medical and nursing students and faculty in this topic. Course coordinators from the two courses were interviewed on the approach to smoking and personal involvement in the issue. We asked them to draft questions on smoking as discussed during their courses. We interviewed 120 medical students and 80 nursing students. Patients from the last two semesters in the two courses were also asked about patient treatment. The findings point to a sufficient number of class hours on the subject, with some disciplines including specific classes on smoking and others approaching it within a broader context. The students answered the questionnaires successfully, demonstrating clearly that the topic is approached competently. Most of the medical school professors have direct contact with patients, but few ask about the smoking habit or orient their patients to quit. Few nursing professors have contact with patients, but when they do they provide patients with appropriate orientation. Most students from the last two semesters usually ask patients about smoking, but they are insecure about how closely their orientation is followed. We conclude that by the end of their undergraduate training students are ready to deal with smoking-related problems, but professors show limited involvement in the issue.

Manuseio atual das arritmias ventriculares na fase aguda do infarto do miocárdio / Management of ventricular arrhythmias in the setting of acute myocardial infarction

As arritmias ventriculares sustentadas são o principal mecanismo de morte súbita. Frequentemente são a primeira manifestação da doença arterial coronariana, e mesmo quando eficazmente revertidas estão associadas a maior mortalidade intra-hospitalar. Várias anormalidades eletrofisiológicas resultam da isquemia miocárdica. Mecanismos como reentrada, automatismo aumentado e atividade deflagrada estão envolvidos na gênese das arritmias ventriculares na fase aguda do infarto. O conhecimento dos mecanismos e das estratégias de prevenção e tratamento dessas arritmias é essencial no manejo bem-sucedido dos pacientes na fase aguda do infarto do miocárdio.

Fisiopatologia e diagnóstico da hipertensão arterial no idoso: papel da monitorização ambulatorial da pressão arterial e da monitorização residencial da pressão arterial / Fisiopatology and diagnosis of hypertension in the elderly: the role of ambulatory blood pressure monitoring and home blood pressure monitoring

A hipertensão arterial é doença muito prevalente em idosos. Esses pacientes caracterizam um grupo especial, a com alterações fisiopatológicas significativas em razão do c envelhecimento: maior variabilidade da pressão arterial b (PAI, maior prevalência da hipertensão do avental branco h (HABI e presença de hipotensão pós-prandial. O diagnóstico é mais difícil, devendo-se avaliar a PA em várias s situações. O uso da monitorização ambulatorial da pressão IT arterial (MAPA) e da monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) podem ser úteis no diagnóstico, no programa e no acompanhamento do idoso hipertenso.

Impact on hospital mortality and morbidity of right ventricular involvement among patients with acute left ventricular infarction / Impacto do envolvimento do ventrículo direito na morbidade e mortalidade hospitalar em pacientes com infarto agudo do ventrículo esquerdo

CONTEXT AND OBJECTIVE: There is uncertainty regarding the risk of major complications in patients with left ventricular (LV) infarction complicated by right ventricular (RV) involvement. The aim of this study was to evaluate the impact on hospital mortality and morbidity of right ventricular involvement among patients with acute left ventricular myocardial infarction. DESIGN AND SETTING: Prospective cohort study, at Emergency Care Unit of Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. METHODS: 183 patients with acute myocardial infarction participated in this study: 145 with LV infarction alone and 38 with both LV and RV infarction. The presence of complications and hospital death were compared between groups. RESULTS: 21 percent of the patients studied had LV + RV infarction. In this group, involvement of the dorsal and/or inferior wall was predominant on electrocardiogram (p < 0.0001). The frequencies of Killip class IV upon admission and 24 hours later were greater in the LV + RV group, along with electrical and hemodynamic complications, among others, and death. The probability of complications among the LV + RV patients was 9.7 times greater (odds ratio, OR = 9.7468; 95 percent confidence interval, CI: 2.8673 to 33.1325; p < 0.0001) and probability of death was 5.1 times greater (OR = 5.13; 95 percent CI: 2.2795 to 11.5510; p = 0.0001), in relation to patients with LV infarction alone. CONCLUSIONS: Patients with LV infarction with RV involvement present increased risk of early morbidity and mortality.

CONTEXTO E OBJETIVO: O risco das principais complicações em pacientes com infarto do ventrículo esquerdo (VE) associado ao comprometimento do ventrículo direito (VD) ainda é incerto. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do envolvimento do ventrículo direito na morbidade e na mortalidade hospitalar em pacientes com infarto agudo do ventrículo esquerdo. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo prospectivo de coorte, realizado no Serviço de Emergência do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. MÉTODOS: Participaram do estudo 183 pacientes com infarto agudo do miocárdio: 145 com infarto do VE e 38 com infarto do VE associado ao VD (VE + VD). Foram comparados entre os grupos a presença das complicações e óbitos no período hospitalar. RESULTADOS: 21 por cento dos pacientes estudados apresentavam infarto VE + VD. Predominou o comprometimento da parede dorsal e/ou inferior (ECG) no grupo com VE + VD (p < 0.0001). A freqüência da classe IV de Killip no momento da admissão e 24 h após foi maior no grupo VE + VD, assim como as complicações elétricas, hemodinâmicas, entre outras, e óbitos. A probabilidade de complicações em pacientes com infarto VE + VD foi 9.7 vezes maior (odds ratio, OR = 9.7468; 95 por cento intervalo de confiança, IC 95 por cento 2.8673 a 33.1325; p < 0.0001) e de óbito 5.1 vezes superior (OR = 5.1313; 95 por cento IC 2.2795 a 11.5510; p = 0.0001) em relação aos pacientes com infarto isolado do VE. CONCLUSÕES: Pacientes com infarto VE com envolvimento do VD apresentam risco aumentado de morbidade e mortalidade precoces.

Associação do polimorfismo do gene da enzima conversora da angiotensina com dados ecocardiográficos em jovens normotensos filhos de hipertensos / Association of angiotensin converting enzyme polimorphism and ecocardiographic measures in young siblings of hypertensive parents

Os autores objetivaram no presente estudo avaliar o polimorfismo da enzima conversora da angiotensina com dados do ecocardiograma de jovens estudantes de Medicina, filhos de hipertensos, comparados com jovens filhos de normotensos. Foram estudados 80 jovens normotensos divididos em dois grupos: 40 filhos normotensos de pais hipertensos e 40 filhos normotensos de pais hipertensos. Critérios de exclusão foram hipertensão arterial, fumo, obesidade, uso de contraceptivos orais. Uso crônico de medicamentos e presença de qualquer doença. Os alunos foram incluídos entre 1994 e 1996. Cinqüenta alunos foram submetidos a ecocardiograma transtoráxico. A análise estatística foi feita através do teste T de Student. A avaliação do polimorfismo do gene da enzima conversora da angiotensina foi feita nos 80 alunos conforme segue: 1) 5 ml de sangue em tubo contendo EDTA, 2) extração do DNA, 3) medida da concentração do DNA por eletroforese, 4) reação em cadeia de polimerase com "primer" do gene da enzima conversora da angiotensina, 5) análise do polimorfismo do gene da enzima conversora da angiotensina através da eletroforese e 6) análise estatística através do teste do Qui-quadrado. O grupo de estudantes filhos de hipertensos mostraram maior espessura do septo interventricular (7,82mm+/-0,69 contra 7,38 +/- 0,8, p<0,05). Por outro lado não encontramos diferenças entre os grupos em relação ao genótipo do gene da enzima conversora. Filhos de hipertensos DD 42,5 por cento, DI 37,5 por cento, II 20 por cento contra filhos de normotensos: DD 37,5 por cento, DI 32,5 por cento, II 30 por cento, (p=0,58). Não encontramos mesmo diferenças quando considerados os alelos. O grupo com pais hipertensos D 61,25 por cento, I 38,75 por cento, contra grupo com pais normotensos D 53,75 por cento, I 46,25 por cento (p=0,33). Dividimos o grupo em dois, considerando a média da espessura do septo interventricular e a massa do ventrículo esquerdo e também não encontramos diferenças: estudantes com pais hipertensos com septo > 7,82mm; DD 32 por cento, DI 24 por cento, II 20 por cento contra septo < 7,82mm; DD 86 por cento, DI 12 por cento, II 4 por cento (p=0,7). Naqueles com pais normotensos septo > 7,38mm: DD28 por cento, DI12 por cento, II 12 por cento, contra septo < 7,38mm: DD16 por cento, DI6 por cento, II 16 por cento (p=0,59). Em relação à massa ventricular em filhos de pais hipertensos: massa > 131,52g: DD 20,69 por cento DI 13,79 por cento, II 6,9 por cento contra massa...

Estudo comparativo entre pacientes infartados fumantes, ex-fumantes e näo-fumantes / Comparative study of smokers, ex-smokers, and nonsmokers who have experienced myocardial infarction

OBJECTIVE: To assess the impact of smoking on in-hospital morbidity and mortality in patients who have experienced acute myocardial infarction and to assess the association between smoking and other cardiovascular risk factors and clinical data. METHODS: A prospective cohort study analyzed 121 patients, including 54 smokers, 35 ex-smokers, and 32 nonsmokers. RESULTS: Using the chi-square test (P<0.05), an association between smoking and the risk factors sex, age, and diabetes was documented. Among the morbidity and mortality variables, only acute pulmonary edema showed a statistically significant difference (OR=9.5; 95 percent CI), which was greater in the ex-smoker group than in the nonsmoker group. CONCLUSION: An association between smoking and some cardiovascular risk factors was observed, but no statistical difference in morbidity and mortality was observed in the groups studied, except for the variable acute pulmonary edema

Iatrogenia em cardiologia / Iatrogeny in cardiology

O termo iatrogenia vem do grego e refere-se a qualquer alteraçao patológica provocada no paciente pela má prática médica. Infelizmente, o risco de sua ocorrência convive constantemente no manuseio das doenças cardíacas. Podem ser considerados dois tipos de iatrogenia: iatrogenia de açao, ou decorrente da açao médica, e iatrogenia de omissao, relacionada à falta de açao do médico. As iatrogenias ocorrem em todas as fases do ato médico, desde a relaçao com o paciente, passando pelo diagnóstico, tratamento, até a prevençao das doenças. O presente artigo comenta as iatrogenias no campo das doenças cardíacas e cita alguns exemplos de como ocorrem.

Ecocardiografia na esclerose sistêmica progressiva / Echocardiography in sistemic progressive sclerosis

Estudo ecocardiografico foi conduzido em 23 pacientes portadores de esclerose sistêmica progressiva(ESP),encontrando-se 13 casos com anormalidades:tres de calcificaçao de valvula aórtica,um de disfunçao de ventriculo esquerdo,tres de hipertensao arterial pulmonar,dois de miocardiopatia dilatada e quatro de pequeno derrame pericardio.O acometimento cardiaco na ESP representa 15 por cento das causas de morte,embora produzam poucos sintomas clinicos nas fases iniciais da doença.Os autores concluem que o ecocardiograma deve ser incluido entre os procedimentos de rotina para a avaliaçao dos casos de ESP.

Ecocardiografia transesofágica na fibrilaçäo atrial como diagnóstico de fonte embolígena e sua relaçäo com acidentes embólicos / Transesophageal echocardiography in atrial fibrillation as diagnosis of embolic source and its relation with embolic accidents

Objetivo - Determinar, através da ecocardiografia transeofágica (ETE), fatores de risco para presença de trombo intracavitário, estado pré-trombótico e fenômenos embólicos em portadores de fibrilaçäo atrial (FA). Métodos - Foram estudados 49 portadores de FA crônica, submetidos a exame clínico, eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax e ETE. Resultados - Dos 49 pacientes com FA, 39 por cento eram portadores de valvopatias e 29 por cento de miocardiopatias. A presença de trombo intracavitário ou estado pré-trombótico foi encontrado em 37 por cento dos casos, 40 por cento apresentavam histório clínica de embolia sistêmica. Comparando-se as miocardiopatias e valvopatias em relaçäo à presença de estado pré-trombótico ou trombo intracavitário, notamos que näo houve significância estatística entre os dois tipos de cardiopatia (p>0,05). Observamos que a ocorrência de acidente embólico independe do tipo de cardiopatia (p>0,05), assim como o tamanho do átrio esquerdo (AE) näo potencializa o risco de eventos embólicos (p>0,05). Conclusäo - O risco de fenômenos embólicos é inerente à FA, independente da presença ou näo da cardiopatia estrutural ou do tamanho do AE

Terapêutica trombolítica nas tromboses de próteses mecânicas / Trombolytic Therapy in Cardiac Metalic Prosthesis Thrombo

PURPOSE--To relate our experience with thrombolytic therapy in 8 patients with cardiac metal prosthesis complicated with thrombosis. METHODS--Eight patients with clinical and echocardiographic diagnosis of cardiac valvar prosthesis thrombosis were treated. RESULTS--The treatment efficacy was evaluated by clinical and echocardiographic improvement. The authors recognized improvement in all 8 patients. One case of hemorrhage was observed (coxo-femoral articulation). Late death were observed twice: 24 months after, sudden death and 30 months later by hemorrhagic stroke. CONCLUSION--The results indicated that thrombolytic therapy is best way to treat patients with cardiac valve thrombosis, instead of surgical treatment

Endocardite infecciosa: análise de 20 casos de óbito na Santa Casa de Säo Paulo / Infectious endocarditis: analysis of 20 death cases in Santa Casa de Säo Paulo

PURPOSE--To analyze the clinical, laboratory and pathological aspects of 20 cases of infectious endocarditis (IE) who died. The authors compared patients with diagnosis before death of IE and those with diagnosis was made after autopsy. METHODS--Twenty patients who died with IE between April 1982 and November 1991 were studied. We looked for the clinical aspects (fever, cardiac murmurs, anemia, splenomegaly, embolic events and skin manifestation), laboratory aspects (hemocultures), echocardiographic and anatomopathologic features (valvar vegetations events and embolic accidents founded at autopsy). The sample was divided in two sub-groups: A--with clinical diagnosis of IE before and B--without diagnosis before death. RESULTS--Group A--9 patients aged 8-58 years, 3 men, all them with cardiac murmurs, fever and anemia, 5 with splenomegaly. Hemocultures were done in 7 patients and positive in 1. Echocardiogram with valvar vegetation were found in 4 out of 5 patients (80 per cent positive). At autopsy mitral valve vegetation were present in 7, aortic 3, tricuspid 3. One patient showed the exposure of three valves and two of 2 valves. Embolic events were found in 4. Group B--11 patients most of them older then 50 years (54.5 per cent) (p < 0.05) 5 men, all them presented fever and anemia. Cardiac murmurs in 6 (54 per cent) and none with splenomegaly. In one case hemoculture and echocardiogram, were done and were negative. Anatopathologic study showed compromise of mitral valve in 5, aortic 4, tricuspid 2, pulmonary 1. Two patients had 2 valves compromised. In one case a mural vegetation (right atrium) was found. Embolic events were present in 2 cases. CONCLUSION--In group B a significant number of patients (p < 0.05) were older than 50 years and presented his symptoms as an acute illness. We concluded that older patients with compromised general state and fever with or without embolic events IE must be remember

Bacteremia induzida pelo trabalho de parto: cabe a profilaxia da endocardite infecciosa? / Bacteremia induced by labor: is prophylaxis for infective endocarditis necessary?

PURPOSE--To characterize the occurrence of bacteremia during delivery and to verify the necessity of prophylaxis against infective endocarditis. METHODS--The authors collected hemoculture of 100 women, 15,30 and 45 minutes after delivery. The data were collected from May 1992 until May 1993. The positive hemocultures were followed by antibiogram. RESULTS--Seven hemocultures were positive: six for Staphylococcus, one for Candida sp, Penicilium sp, Clandosporum sp and Aspergillus sp that were found in association. Four patients had prematures amniorrhexis, longer than 6 hours before delivery (p < 0.05). Six patients had labor longer than 6 hours after admission (p < 0.05). The authors did not observe differences related to vaginal delivery with or without forceps or cesarean section. The samples were all sensible to cefalotin at the antibiogram. CONCLUSION--Labor and delivery is a high risk procedure for bacteremia and so for ineffective endocarditis in susceptible patients. The statistical analysis recognize as risk factors labor longer than 6 hours inside the hospital and premature amniorrhexis. We propose the use of intravenous cefalotin 1g 60 minutes before expulsion and repeated 6 and 12 hours later

Onda Q do eletrocardiograma: necrose ou zona eletricamente inativa? O pseudo-infarto do miocárdio / The Q Wave in the eletrocardiogram: myocardial infarction or inactive electrical zone ? The pseudo-infarction of the myocardium

Em seis pacientes que apresentavam padrão eletrocardiográfico de infarto do miocárdio , dois com comprometimento coronariano, dois com alterações metabólicas graves, um com miocardite aguda e outro com acidente vascular cerebral isquêmico, houve regressão deste padrão durante a evolução hospitalar, ou seja, desaparecimento da onda Q no eletrocardiograma (ECG). Em todos, as dosagens enzimáticas (creatinofosfoquinase e sua isoenzima - fração MB) foram normais. Com isto, acredita-se que distúrbios metabólicos transitórios que ocorrem a nível miocárdico aumentem o potencial transmembrana de repouso, tornando a célula não responsiva ao estímulo elétrico e sem atividade mecânica, não indicando que a onda Q seja necessariamente expressão de necrose miocárdica, que é um diagnóstico anátomo patológico

Six patients with Q-wave myocardial infarction in the ECG, two with coronary disease, two with metabolic alterations, one with acute myocarditis and another with ischemic stroke had an improvement of ECG tracings with disappearance of the Q wave. All had normal plasmatic levels of CPK and CKMB. It is believed that metabolic transitory disturbance of the myocardium increases the rest transmembrane potential turning the cell nonresponsive to electrical stimulus and without mechanical activity (inactive electrical zone, not a necrosis zone, which is an anatomopathological diaqnosis)

Pode o cardiologista indicar o parto cesáreo? / May the cardiologist indicate cesarean section

The authors discuss on five patients where the hemodinamic status had made necessary the participation of cardiologist and the indication of a cesarean section, four patients with mitral stenosis, two with intractable acute pulmonary edema and two grade IV failure which didn't respond to treatment. The fifth patient presented complex cyanotic congenital cardiopathy (tetralogy of Fallot and persistant arteral duct) with pulmonary hypertension, in risk of complications and incert evolutive potential. All mothers and children had a favorable follow-up in the postoperative period.

Substituição valvar mitral por bioprótese porcina em crianças: avaliaçäo de 29 pacientes durante 12 anos / Mitral valve replacement by porcine bioprosthesis in children. Evaluation of 29 patients carried out for 12 years.

Objetivo - Analisar o resultado clínico da substituiçäo valvar mitral pela bioprótese de porco, a incidência da disfunçäo por calcificaçäo e sua importância em, relaçäo à durabilidade das biopróteses e à sobrevida dos pacientes. Métodos - Desde novembro de 1977 até agosto de 1982 foram operadas 29 crianças, de 7 a 16 anos de idade. Todas receberam biopróteses de baixo perfil de porco. Resultados - Houve 3 (10,34%) óbitos hospitalares e 9 (31,03%) óbitos tardios. O tempo de seguimento variou de 4 a 128 (média de 58,17) meses, perdendo-se 9 pacientes. Através de curva atuarial observou-se sobrevivência de 46,08% aos 11 anos de pós-operatório (PO). Entre os 17 pacientes em seguimento, ocorreu calcificaçäo de 21 biopróteses em 14 (82,35%), sendo 47,6% destes até o 3§ ano de PO e 85, 7% até o 5§ ano. Foram reoperados 11 pacientes, com mortalidade operatória de 9,09%. Näo houve casos de tromboembolismo. Conclusäo - A bioprótese de porco apresenta bom funcionamento com evidente melhoria clínica dos pacientes, näo ocorrendo acidentes tromboembólicos. Entretanto, a sua durabilidade esta comprometida pela alta incidência de calcificaçäo, responsável por um aumento na morbidade e na mortalidade tardia. O tratamento atual da valvulopatia mitral em crianças deve ser conservador, procurando-se realizar plastia valvar, deixando-se a sua substituiçäo como última opçäo. Neste caso, dá-se preferência à bioprótese homólogo

Objetivo - Analisar o resultado clínico da substituição valvar mitral pela bioprótese de porco, a incidência da disfunção por calcificação e sua importância em relação à durabilidade das biopróteses e à sobrevivência dos pacientes. Métodos - Desde novembro de 1977 até agosto de 1982 foram operadas 29 crianças, de 7 a 16 anos de idade. Todas receberam biopróteses de baixo perfil de porco. Resultados - Houve 3 (10,34%) óbitos hospitalares e 9 (31,03%) óbitos tardios. O tempo de seguimento variou de 4 a 128 (média de 58,17) meses, perdendo-se 9 pacientes. Através de curva atuarial observou-se sobrevivência de 46,08% aos 11 anos d e pós-operatório (PO). Entre os 17 pacientes em seguimento, ocorreu calcificação de 21 biopróteses em 14 (82,35%), sendo 47,6% destes até o 3° ano de PO e 85,7% até o 5º ano. Foram reoperados 11 pacientes, com mortalidade operatória de 9,09%. Não houve casos de tromboembolismo. Conclusão - A bioprótese de porco apresenta bom funcionamento com evidente melhora clinica dos pacientes, não ocorrendo acidentes tromboembólicos. Entretanto, a sua durabilidade esta comprometida pela alta incidência de calcificação, responsável por um aumento na morbidade e na mortalidade tardia. O tratamento atual da valvulopatia mitral em crianças deve ser conservador, procurandose realizar plastia valvar, deixando-se a sua substituição como última opção. Neste caso, dáse preferência à bioprótese homóloga